医療・介護関係者の方へ｜訪問診療の紹介・地域連携

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当院では、地域の医療・介護関係者の皆さまと連携しながら、在宅療養を支える診療を行っています。
特に、当院職員による24時間体制での継続的な関わりと迅速な対応を強みとしています。

ご本人・ご家族が住み慣れた場所で安心して過ごせるよう、日常から緊急時まで切れ目のない支援を大切にしています。また、ご相談にはできる限り迅速に対応し、スムーズな在宅移行を支援いたします。

当院の強み

外部委託ではなく、自院で一貫対応。
それが私たちの最大の特徴です。

日常から緊急時まで、切れ目のない支援を。
外部委託ではなく、当院の医師・看護師が直接対応する一貫した在宅医療。

当院の在宅診療は、24時間365日、当院の医師・看護師が直接対応しています。夜間・休日を含め、外部委託ではなく自院で一貫して対応することで、ご本人の状態やこれまでの経過を踏まえた対応が可能です。

急な体調変化時にも、「まずは相談できる」体制を整えていますので、安心してご相談いただけます。

チーム医療と地域連携を
重視しています

在宅療養は、ひとつの職種だけで
支えられるものではありません。

当院では、多職種と連携しながらチームでご本人を支えています。

訪問看護ステーション
密な情報共有・連携
ケアマネジャー
継続的な連携
リハビリ職
機能維持・生活支援の調整
薬局
服薬支援・在宅訪問対応
専門医・入院調整
必要時の紹介・調整

地域医療連携システムを
活用した情報共有

関係者間の迅速・正確な情報共有のため、地域医療連携システムを導入しています。

メディカルケアステーション

多職種間で患者様の情報をリアルタイムに共有できる、医療介護専用SNSです。

はち丸ネットワーク

名古屋市の地域医療連携ネットワーク。検査結果や診療情報の共有に活用します。

東海へいしゅうくんネットワーク

東海市の医療・介護・福祉関係者が連携し、在宅療養を支えるための情報共有ネットワークです。

担当者会議への参加や日常的な情報交換にも柔軟に対応いたします。

まずはご相談ください

ご紹介の可否に関わらず、
まずはご相談をお受けすることを
大切にしています。

このようなケースも、まずはご相談ください

在宅療養の導入にあたり、以下のようなお悩み・迷いをお持ちのケースも少なくありません。

● この状態で在宅は難しいのではないか

● どこに相談すればよいか分からない

当院の方針

ご紹介の可否に関わらず、
まずはご相談をお受けすることを
大切にしています。

「難しいかも」と諦める前に、
まずはお話を聞かせてください。

実際にいただくご相談例

● 退院日まで時間がない方の調整をお願いしたい

● 介護負担が大きい独居高齢者を診てもらえないか

● がん終末期で在宅看取りを希望されている

● 現主治医と並行して相談に乗ってほしい

● 家族の介護疲れがあり、医療面で支援が欲しい

もし当院での受け入れが難しい場合も

結果として当院での受け入れが難しい場合でも、他の医療機関のご提案や入院調整など、次につながる支援を一緒に検討いたします。

「うちでは難しいかも」と思われた場合も、地域全体で患者様を支えるという姿勢でお応えします。

事前相談のみでも構いません。

まずはお気軽に
ご連絡ください。

多職種チーム一同、
皆さまからのご相談をお待ちしています。

このような方を
ご紹介ください

主に以下のような状態の方々への
訪問診療を承っています。

1
通院が
困難な方

ADL低下、認知症、独居など
2
退院後の在宅療養への
移行が必要な方

退院前カンファレンスへの参加も可能
3
医療処置が
必要な方

在宅酸素、人工呼吸器、胃ろう、膀胱留置カテーテルなど
4
がん終末期など在宅での
療養を希望される方

緩和ケア・看取りに対応
5
頻回な体調変化があり、
継続的な医学管理が必要な方

定期訪問＋臨時往診で対応
6
神経難病を
お持ちの方

ALS・パーキンソン病・脊髄小脳変性症など

※ 上記に限らず、「在宅での療養が可能か迷うケース」もお気軽にご相談ください。

対応可能な医療処置

カテゴリ別に対応範囲をご紹介します。
記載のない処置についても
ご相談ください。

呼吸器系

● 在宅酸素療法（HOT）

● 人工呼吸器管理（NPPV含む）

● 気管カニューレ交換

● 気管切開部の管理

● 吸引指導・吸引器の管理

栄養管理

● 胃ろう・腸ろうの交換・管理

● 経鼻経管栄養の管理

● 中心静脈栄養（CVポート含む）

● 末梢点滴・皮下輸液

● 嚥下評価・栄養指導（管理栄養士連携）

排泄管理

● 膀胱留置カテーテル交換・管理

● 導尿指導

● ストーマケア

● 排便コントロール

緩和ケア・疼痛管理

● 医療用麻薬の処方・管理

● PCAポンプ管理

● がん性疼痛コントロール

● 看取り・ターミナルケア

創傷・褥瘡ケア

● 褥瘡の処置・管理

● 創傷処置

● 軟膏処方・指導

● 圧迫療法・体位変換指導

検査・その他

● 血液検査・尿検査

● 心電図検査

● エコー検査（携帯型）

● 予防接種（インフルエンザ・肺炎球菌等）

● 各種診断書・主治医意見書作成

ご紹介から開始までの流れ

4ステップでスムーズに
ご紹介いただけます。
お急ぎの場合は可能な限り
迅速に対応いたします。

STEP 1

お電話・FAX・問い合わせフォームにてご相談

TEL：052-626-1215・FAX：052-626-1216 または問い合わせフォームにご連絡ください。診療情報提供書をお送りいただけるとスムーズです。

STEP 2

ご本人の状況やご希望を確認

担当者がご本人・ご家族の状況、医療・介護の経過、ご希望などを丁寧にお伺いします。必要に応じてカンファレンスへの参加も承ります。

STEP 3

初回訪問日の調整

ご本人・ご家族との面談日を調整します。退院日に合わせた訪問開始も可能です。

STEP 4

訪問診療開始

初回訪問・契約を経て、訪問診療を開始します。関係者の皆さまとの情報共有を継続的に行います。

お急ぎの場合は、可能な限り迅速に対応いたします。電話にてその旨お伝えください。

対応エリアはこちら

各種資料ダウンロード

ご紹介・ご相談時に
お使いいただける資料を
ご用意しています。

関係者の皆さま向け資料

依頼用紙のFAX送信や、
各種加算の確認にご活用ください。

訪問診療相談兼依頼用紙

紹介・依頼用
医療機関様・ケアマネジャー様からのご紹介時にお使いください

在宅医療情報連携加算について

施設基準
ICTツールによる連携機関・情報共有体制のご案内（連携機関一覧を掲載）

居宅療養管理指導重要事項説明書

介護保険
ケアプラン作成・サービス位置づけの際にご参照ください